Demande d’assurance chômage

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1 - Dossier
Nature de la couverture*
Date du projet*
Date d'effet*
Conseiller
Adhésion simultanée
Fractionnement de la cotisation

2 - Adhérent 1
Civilité*
Date de naissance ?*
Nom & Prénom*
Prénom Nom
Email*
Téléphone*
Fumeur
Majoration décès (%)
Incap-Inval (%)
Classe professionnelle
Profession
Autre
Déplacement > 15 000 km/an
Travail manuel
Travail en hauteur
Manutention légère
Manutention lourde

3 - Emprunt
Type d'emprunt
Durée